精神科住院病历模板

名上级医师签名上级医师签名时间:时间:首次病程记录模板入院时间:书写时间:一、病历特点:【应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等】1.姓名:,性别:,年龄:,职业:,婚否:。2.主诉:3.病情演变及诊疗经过:4.既往史、个人史、家族史:5.体格检查:6.精神检查:7.辅助检查:二、拟诊讨论:【根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析】(一)初步诊断:诊断依据:(ICD-10)症状学标准:病程标准:排除标准:(二)鉴别诊断:?三、治疗计划:【提出具体的检查及治疗措施安排】四、预后估计: 住院医师:上级医师:出院记录模板姓名:门诊号:?性别:年龄:入院时间:出院时间:住院天数:入院诊断:入院经过:治疗经过:出院时情况:出院诊断:出院医嘱:住院医师:精神科门诊病历模板姓名:性别:年龄:籍贯:民族:婚姻:文化程度:宗教:职业:职务:工作单位:家庭住址:护送人姓名:关系:家庭住址:电话:病史报告者姓名:与病人关系:了解病情程度:可靠程度:初诊日期:过敏药物:主诉:现病史:既往史:个人史及婚育史:家族史:体格检查:辅助检查:精神检查:诊断:治疗意见:医师签名:【相关项目参照精神科住院病历模板要求书写】阶段小结模板入院日期:小结日期:入院诊断:目前诊断:患者、性别、年龄,主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。医师签名:【阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。】注:上述病历模板书写依据参照国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》。