,曾长期口服药物,具体不详, 但控制效果不佳,既往有高血压病史两年余,曾间断口服药物,具体不详。最近两个月自行停用降压药,未规律监测。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史,无输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史: 出生及长于原籍,否认有疫水、疫区接触史,无吸烟、喝酒史,否认冶游史及性病史。月经婚育史: 14 岁初潮, 3-5/28 ,42 岁绝经。已婚,育有两子三女,家庭成员体健,家庭关系和睦。家族史: 否认家族病史及遗传病史。体格检查 T:36.7 ℃ P:85次/分R:20次/分 BP : 107/76mmHg 发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染, 未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形, 双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致,双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起, 心界不大,心率 85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛,四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。外科情况腹部平,未见肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张等。腹软,剑突下及中下腹部、右季肋区明显压痛,肝脏边界在右锁骨中线下约 4cm ,剑突下约 6cm 处,明显压痛。墨菲氏征阳性,移动性浊音阴性。双肾区无叩痛,肠鸣音 4-6 次/分。辅助检查 X年x月本院腹部 CT 检查示: 肝实质性占位,考虑原发性肝癌初步诊断:肝部占位性病变: 原发性肝医师签名: 主治医师签名 X年X月X日最后诊断:
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