宜兴市生育待遇申请表工作单位(盖章)单位编码:联系电话:填表日期:申请人姓名个人编号公民身份号码人员类别□在职女职工□在职男职工□失业女职工□其他配偶姓名配偶身份证号码准生证明编号新生儿出生证明编号失业保险金领取时间分娩时间单位开户银行账号生育情况生育:□顺产□难产□多胞胎个流产:□不满2个月□2-3个月以内□3-7月以内□7个月及以上计划生育情况□上环□取环□结扎□复通□其他流产:□不满2个月□2-3个月以内□3-7月以内□7个月及以上宜兴市医保部门意见: 医保经办机构(盖章)年月日填表说明:填写本表时请准备以下材料:发票、费用清单和出院小结(未住院的提供门诊病历或医疗证明单)、结婚证、双方身份证(以上材料需提供原件和复印件)。失业女职工生育还应携带《失业保险待遇明细表》,失业女职工不需单位盖章。职工未就业配偶(外地户籍)还需提交其配偶所在村(居)委会出具的未就业证明,以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构及新型农村合作医疗经办机构出具的未参保(合)情况证明。
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