手术及医疗操作分类》(即《ICD-10-CM-3》)的疾病及手术分类编码原则,理清出院诊断和手术分类结构,对出院诊断(主要诊断和次要诊断)和手术名称作出相应分类编码。2、对于疾病名称不规范的诊断和手术名称,经询问其病历经管医师后,采用变通编码方法给予分类编码。(二)入机1、将首页中各项数据完整地录入电脑,按期完成输入输出工作,确保病历信息的有效存贮工作。2、维护病历首页信息系统,禁止未授权人员进入系统。(三)统计病区每日填写《住院患者日报表》,于每日9时前将统计数据上报医务科。运用适宜统计方法,统计上报《病房动态报表》。十一、门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历原则上保存三十年。附件1北京市监狱管理局清河分局医院统一使用《北京地区医疗机构门急诊病历手册》的管理办法一、为了使清河分局医院门急诊病历的使用更好的融入北京地区医疗机构门急诊病历管理体系,特制定本管理办法。二、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。不适用于门急诊留观和住院患者。三、自2007年10月15日起,患者来院就诊时,挂号室应要求首诊患者购买使用、复诊患者出示《北京地区医疗机构门急诊病历手册》,各辅助科室在患者或家属领取检查结果时亦应要求出示本病历手册。四、各级医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》及《北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求》(见附件2)的要求书写门急诊病历。完整填写接诊医疗机构名称、科室名称、就诊日期和时间,不得漏项,严禁涂改和伪造。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成,并签字。患者的检验报告和检查结果归入手册时应按照要求粘贴完整。五、原公费医疗患者的病历档案由挂号室登记造册并封存保管。各级医师借阅参考需与挂号室办理借阅登记手续,并及时归还。
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