口腔门诊病历管理制度在诊疗工作中,诊疗水平、病历书写质量如同一面镜子,其质量高低直接反映出医院规范化管理工作中的水平。而且折射出医务工作者的综合功底,在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用。也是支付医疗费用的重要凭证,处理医疗问题和评定伤残的客观依据,为此制定本制度。一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项。二、病历书写要按要求认真填写,使用蓝黑墨水、碳素笔,书写出现错别字时,双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历应当有本人或监护人签字,对需要取得患者书面同意进行诊疗活动的,应当签署知情同意书。四、病历应当在所有诊疗结束24h内完成,一月一交。五、归档时间,所有门诊病历按月收集、检查、归档。六、转外院患者病历在病历续页上书写完成,诊疗结束后归档。七、病历质量检查实行分级检查制度一级病历质量检查,由科室主任负责检查,每月检查,要有记录。二级病历质量检查,由执业总医师负责,每月检查一次。八、所有纸质病历应有相应的一份电子病历,每位患者的病历号应统一成一个。九、所有病历资料一律不得外借。十、病历由实习医师负责书写,经上级医师审查签字,并做必要的补充修改。十一、门诊会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。十二、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。十三、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由执业总医师负责写入病程记录内。十四、各项检查结果回报单按顺序粘贴,各种病情介绍单或证明书应附于病历上。十五、完整的病历按规定及时上交病案管理室,最迟不得超过7天。
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