2-24小时内临产Р患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: Р住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:4-5天Р时间Р住院第1-2天Р住院第3-4天Р(产后第1-2天)Р产后第3天Р(出院日)Р主Р要Р诊Р疗Р工Р作Р询问病史、查体、完成初步诊断Р完善检查Р完成病历书写Р上级医师查房与分娩方式评估Р向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书Р观察临产征兆及产程进展Р胎儿监护Р破膜12-24小时未临产者引产Р入院时破膜超过24小时未临产者立即引产Р接生Р医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变),确定有无感染Р完成日常病程记录和上级医师查房记录Р医师查房,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况Р完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录Р开出院医嘱Р通知产妇及家属,交待出院后注意事项Р重Р点Р医Р嘱Р长期医嘱:Р产前常规护理Р胎膜早破护理常规Р一~二级护理Р普食Р抗生素治疗(必要时)Р临时医嘱:Р血常规、尿常规Р凝血功能Р血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)Р心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白(必要时)Р胎心监护Р长期医嘱:Р阴道分娩后常规护理Р普食Р观察宫底及阴道出血情况Р会阴清洁2次/日Р乳房护理Р抗生素治疗(必要时)Р促子宫收缩药物(必要时)Р出院医嘱:Р出院带药Р门诊随诊Р主Р要Р护Р理Р工Р作Р会阴部清洁并备皮Р阴道分娩心理护理Р测体温、脉搏4次/日Р会阴清洁2次/日Р会阴切口护理Р观察产妇情况Р指导产妇哺乳Р产后心理、生活护理Р健康教育Р测体温2次/日Р观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状Р新生儿护理Р出院指导Р新生儿护理指导Р出院手续指导及出院教育Р病情Р变异Р□无□有, 原因:Р1.Р□无□有, 原因:Р1.Р□无□有, 原因:Р1.Р记录Р2. Р2. Р2. Р护士Р签名Р医师Р签名
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