广东省异地就医备案登记表备案编号:姓?名性别险?种□1.职工医保□2.城乡居民医保□3.城镇居民医保人员类别□1.异地安置退休人员□2.异地长期居住人员□3.常驻异地工作人员□4.异地转诊人员登记类别□1.新增□2.变更社会保障号码社会保障卡卡号(可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省(区、市)地区(市、州)县(区)温馨提示省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。备注:本人(被委托人)签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型□1.户口迁至异地:户口本或身份证原件或复印件;□4.转诊证明材料;□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;?□5.书面承诺。□3.单位提供证明;备案有效期□1.长期有效?□2.参保缴费年度内有效□3.有效起止时间:?年?月?日至?年?月?日经办机构:?联系电话:?经办人:?经办日期:
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