昆明市省内异地就医登记备案表

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昆明市省内异地就医登记备案表姓名性别险种□.城镇职工□.城乡居民人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□.新增□.变更□.取消备案身份证号码社会保障卡卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省(市、区)地区(市、州)就医地医疗机构医疗机构名称医疗机构级别医疗类别住院慢特病门诊备注参保人所就诊医院须为省内联网定点医疗机构。单位经办人(本人)签名经办日期经办机构:经办人:经办日期:

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