2017河南省异地就医登记备案表

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文档介绍

河南省异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保□2.城乡居民医保□人员类别1.异地安置退休人员□2.异地长期居住人员□3.常驻异地工作人员□4.异地转诊人员□登记类别1.新增□2.变更□社会保障号码社会保障卡卡号(可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省地区(市、县)县(区)医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人(被委托人)签名填表日期备案编号:经办机构(盖章):经办人:经办日期:

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