,县计划生育行政部门存档一份,乡镇、街道办事处一份,病残儿家属一份。Р四、表一中的近期母子合影照片上加盖乡镇政府或者街道办事处公章。Р五、表三市(州、地)鉴定组意见栏中的内容附病残儿检查的原始材料Р六、各县(市、区)上报材料,鉴定过程形成的有关资料和家庭调查走访材料作为本审批的附件,一并归档保存。Р附:表一Р病残儿姓名Р性别Р出生年月Р家庭住址Р母亲姓名Р年龄Р结婚年龄Р政治面貌Р工作单位Р职业及职务Р是否近亲结婚Р(照片)Р父亲姓名Р年龄Р结婚年龄Р是Р否Р工作单位职业及职务Р政治Р面貌Р申请Р理由Р申请人:父母年月日Р村(居)Р委会初审Р意见Р负责人: 年月日(加盖公章)Р父亲Р单位Р意见Р负责人: 年月日(加盖公章)Р母亲Р单位Р意见Р负责人: 年月日(加盖公章)Р乡(镇)Р政府、街道办事处审核意见Р负责人: 年月日(加盖公章)Р附:表二Р病Р残Р儿Р医Р学Р鉴Р定Р上Р报Р材Р料Р清Р单Р县Р级Р计Р划Р生Р育Р行Р政Р部Р门Р意Р见Р Р负责人: 年月日(加盖公章)Р附:表三Р市Р、Р州Р、Р地Р鉴Р定Р组Р意Р见Р病史:Р体检:Р物理检查结果:Р诊断及鉴定意见:Р鉴定组成员签名:Р鉴定组长签名:Р Р年月日(加盖鉴定组专用章)Р附:表四Р省Р鉴Р定Р组Р意Р见Р鉴定组成员签名:Р鉴定组长签名:Р年月日(加盖鉴定组专用章)Р市Р、Р州Р、Р地Р计Р生Р委Р审Р批Р结Р论Р市(州、地)计生委(处)负责人签名:Р Р 年月日(加盖公章)Р附:表五Р病Р残Р儿Р家Р庭Р调Р查Р走Р访Р情Р况Р家Р族Р史Р 调查人: 年月日Р病Р残Р儿Р情Р况Р调查人: 年月日Р父Р亲Р情Р况Р调查人: 年月日Р母Р亲Р情Р况Р患儿第胎,第产,孕期母亲健康情况及毒(药)物射线接触史:Р患儿母亲曾自然流产次,人流次,早产次,死胎(产) 次,其原因:Р有无子女死亡及其原因:Р调查人: 年月日
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