军人申请病退评残医学鉴定审查表

鉴定类别:病退( ) 评残( )Р填表说明Р1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。Р2. 一律用签字笔填写,内容要真是,字迹要端正清楚。Р3. 表1由申请人填写,表2由旁证人员填写,表3由经治医疗机构有关人员填写,表4由所在单位有关人员填写。Р 4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。Р 5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏,根据联审意见在( )中划“√”。Р 6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人,需要提交首次和末次住院病历,并出具相关证明。Р 7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。Р一、个人申请Р姓名Р性别Р出生年月Р籍贯Р民族Р入伍年月Р申请理由Р 申请人签名: 年月日Р二、旁证意见Р证Р明Р人Р一Р姓名Р联系电话Р部职别Р通信地址Р证明Р我对以上证明的真实性负责。Р 证明人签字: 年月日Р证Р明Р人Р二Р姓名Р联系电话Р部职别Р通信地址Р证明Р我对以上证明的真实性负责。Р 证明人签字: 年月日Р三、经治医疗机构意见Р姓名Р病案号Р经治医院Р疾病名称Р住院时间Р年月日至年月日Р经治科室Р意见Р Р 该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致,病例属实。Р经治医生签名:Р科室主任签名:Р 年月日Р医务部(处)意见:Р 该同志病情属实,病例系我院病案室提供并复印。Р(病案室联系电话: )Р负责人签字(盖章): 医务部(处)盖章Р 年月日Р四、单位意见Р军务Р组织Р干部Р卫生Р部门Р联审Р意见Р致残性质Р因战( ) 因公( ) 因病( )Р患病情况Р属实( )不属实( )Р公示时间Р公示范围Р公示结果Р军务部门(盖章) 组织部门(盖章)Р负责人签字: 负责人签字:Р干部部门(盖章) 卫生部门(盖章)Р负责人签字: 负责人签字:Р 年月日Р所在Р单位Р党委Р意见Р党委会时间Р年月日Р党委意见: Р (盖章)Р 年月日