异地就医居住地证明表Р(适用于广州市社会医疗保险参保人)Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号码Р联系电话Р人员类别Р退休人员( ) 学龄前儿童( )其他未成年人( )非从业居民( ) 老年人( ) 打“√”其它: Р申请原因Р异地居住地Р居住时间Р 年月~ 年月Р居住地派出所(居委会、村委会)意见Р_________________自年月至今在本辖区居住。Р居住地派出所(居委会、村委会)公章Р年月日Р申请声明Р本证明表格所填内容均为正确无误,如有虚假本人愿承担法律责任。Р此表可复印或从网上下载打印网址:
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