询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房,初步确定诊断根据纯音测听严重程度确定药物治疗方案并开始用药上级医师查房完成入院检查完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱:耳鼻喉科护理常规二-三级护理低盐低脂饮食除了降纤药视血液检查结果决定用药外,其他药物治疗可在入院当天进行。激素治疗为首选,同时视病人听力损失的严重程度采用2-3种药物搭配治疗。临时医嘱:血常规、尿常规肝功能、肾功能纯音听阈测试声阻抗检查(可选用)其他特殊医嘱高压氧治疗单(可选用)长期医嘱:患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱:CT或MRI(必要时)听性脑干反应(必要时)镇静、安神类药物(必要时)其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3–16天住院第15-17天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴随症状的改善情况,调整用药根据CT/MRI、听力学检查结果鉴别造成突发性听力下降的其他可能原因治疗第7-10天复查纯音测听,若听力恢复不佳可考虑调整用药复查肝肾功能,使用降纤药的患者要查凝血功能,根据检查结果决定是否调整用药注意观察激素的副作用,并对症处理完成病程记录上级医师查房,进行评估,明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项口服药物的服用指导重点医嘱长期医嘱:继续入院长期医嘱有药物不良反应调整用药激素酌量递减其他医嘱临时医嘱:复查纯音测听复查肝肾功能凝血功能(使用降纤药物者)调整用药(7-10天疗效不佳者,需要时)其他医嘱出院医嘱:出院带药定期门诊随访主要护理工作观察患者病情变化指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名
全文预览
