卫计委临床药师培训基地学员申请表

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卫计委临床药师培训基地学员申请表申请人姓名原工作单位申请单位学科、专业填表时间卫生部临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务单位通讯地址邮编最后学历毕业时间毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况本人专业水平从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见同意(盖章)年月日上级行政部门审核意见同意(盖章)年月日接收部门意见(盖章)年月日

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