卫健委临床药师培训基地学员申请表申请人姓名原工作单位申请单位厦门大学附属中山医院申请专业填表时间卫健委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务单位通讯地址邮编最后学历毕业时间毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况本人专业水平从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见同意(盖章)年月日上级行政部门审核意见同意(盖章)年月日接收部门意见(盖章)年月日卫健委临床药师培训基地招生学员登记表基地名称:厦门大学附属中山医院招生日期:201年月日姓名性别出生年月职称插入电子照片(2寸彩照)选送医院申报专业通讯地址邮编电子邮箱手机电话第一学历、毕业学校主要学历(起至年月)工作简历(起至年月)从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见:公章年月日接收培训基地意见:公章年月日附:“学员申请表”中“上级行政部门审核意见”一栏无须填写。
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