国家卫生计生委临床药师培训基地招生学员登记表Р基地名称:中南大学湘雅二医院填表日期:201 年月日Р姓名Р性别Р出生年月Р职称Р2寸彩照Р选送医院Р医院名称后注明医院等级Р申报专业Р从括号中选择一个专业(心血管、内分泌、抗感染、抗肿瘤、通科培训)Р通讯地址Р邮编Р电子邮箱Р手机电话Р第一学历、毕业学校Р注明学校、专业及学位Р主要学历Р(起至年月)Р起止年月、就读学校、专业、学位Р工作简历Р(起至年月)Р从事全职临床药师工作实践情况Р填写具体工作内容,未从事可填无Р近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)Р选送医院意见:Р Р Р 公章Р年月日Р接收培训基地意见:Р公章Р年月日
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