临床药师培训基地学员申请表Р申请人姓名Р Р原工作单位Р Р申请单位Р Р学科、专业Р Р填表时间Р Р临床药师培训基地学员申请表Р姓名Р Р性别Р Р民族Р Р出生Р年月Р Р身份Р证号Р Р技术Р职称Р Р行政职务Р单位通讯地址Р Р邮编Р Р最后Р学历Р毕业时间Р毕业院校Р专业Р学位Р Р联系电话Р Р电子信箱Р Р现从事专业Р Р培训专业Р Р掌握何种外语Р Р熟练程度Р Р工作简历Р起止年月Р单位Р Р Р主要论文/Р科研情况Р Р Р本人专业水平Р Р从事临床药学工作经历Р Р具体专业方向及本人拟进修何种专业Р Р选送单位意见Р同意(盖章) 年月日Р上级行政部门审核意见Р 同意(盖章) 年月日Р接收部门意见Р (盖章) 年月日