国家卫计委临床药师培训基地学员申请表Р申请人姓名Р Р原工作单位Р Р申请单位Р Р学科、专业Р Р填表时间Р 年月日Р国家卫计委临床药师培训基地学员申请表Р姓名Р性别Р民族Р出生Р年月Р身份Р证号Р技术Р职称Р行政职务Р单位通讯地址Р Р邮编Р最后Р学历Р毕业时间Р毕业院校Р专业Р学位Р Р联系电话Р电子信箱Р现从事专业Р培训专业Р掌握何种外语Р熟练程度Р工作简历Р起止年月Р单位Р Р主要论文/Р科研情况Р本人专业水平Р从事临床药学工作经历Р具体专业方向及本人拟进修何种专业Р选送单位意见Р Р (盖章) 年月日Р接收部门意见Р Р (盖章) 年月日
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