高血压病调查表

腹血糖{Bsugar2}?(mmol/L)GHBA1C(糖化血红蛋白)值:7.您的禿发情况:患病前:□2不适用(女性)口1是口0否①是否患有男性型秃发?患疯后:□2不适用(女性)口1是口0否①是否患有男性型秃发?8.您的血脂情况总胆固醇{TC}高密度脂蛋白{HDL-C}9.您的基本身体指标:身高{height}甘油三酯{TG}低密度脂蛋白{LDL-C}体重{weight}臀围{hipline}厘米)cm(次/分)123456腰围{waistline}心率{hr}三、症状出现情况〈yyyy/mm/dd〉(年/月).第一次被发现的时间发现高血压的原因:患病前:血压值{BP1}:服药情况?□医嘱服药□自购药是否规律服□是?□否(千克)(厘米)□钙离子桔抗剂(地平类).您服用的抗高血压药物为(多选)□利尿剂(噻嗪类),口(3受体阻滞剂(洛尔类)□ACEI(普利类),DARB(沙坦类),其它7.您有否接受过个体化治疗的建议□是□否8.是否自己或由家人及身边人员监测血压□是□否9.是否做过24小时动态血压监测□是□否10.是否测过夜间血压□是□否11.您是否测过晨起血压□是□否1214151617181920四1.2.3.4.5.6..您目前的服药时间能否保证24小时血压平稳达标.您对您的治疗是否满意?□是.高血压病是否影响了您的心情及円常生活□是.您觉得普及高血压教育对治疗是否有帮助□是.患病后:血压值{BP2}:.是否进行过高血压相关基因检测:?□是.检测结果:.发现高血压病前后居住超3年的地址:□是□否□不知道□否□否□否口否肝硬化?{cirrhosis}□1是□0否肾功能不全?{nephroma}□1是□0否肺病?{1ungproblcm}□1是□0否恶性肿瘤?{cancer}□1是□0否免疫系统疾病?{immuneprob}□1是□0否其他{moreHistory}、合并疾病