县人群高血压及影响因素流行病学调查表

□Р二、流行病学Р1、您以前测过血压吗? □Р①有②无(跳到第2题)Р1.1您的血压高吗? □Р①高②不高Р1.2您血压的最高值为______mmHgР1.3您服用降压药吗? ①服②没有服□Р2、您的父亲有高血压吗? □Р①有②没有(跳到第4题)Р3、您的父亲血压最高值是______mmHg □Р4、您的母亲有高血压最高值吗? □Р①有②没有(跳到第6题)Р5、您的母亲血压是______mmHg □Р6、您们家几天吃一包盐(500g)? □Р3~5天②6~7天③8~10天④11~12天⑤13~15天⑥16天以上Р7、您家有几个人? □Р①1个②2个③3个④4个⑤5个⑥6个⑦7个以上Р8、他们都常在家吃饭吗? □Р①1个不常在②2个不常在③3个不常在④多个不常在___Р9、您的工作紧张吗? ①紧张②不紧张□Р10、您从事的工作是什么? □Р①驾驶员②高空作业③领导④警察⑤银行职员⑥其他____Р11、身高_________㎝□□□Р13、体重_________㎏□□Р14、您吸烟吗? □Р①吸②偶尔吸③不吸(跳到第16题) Р15、您平均每天吸几支烟? □Р①1~2支②3~4支③5~6支④7~8支⑤9~10支Р⑥11~15支⑦15~19支⑧1包⑨1~2包⑩2包以上Р16、您平常喝酒吗? □Р①喝②偶尔喝③不喝(跳到第18题)Р17、您平均每天喝多少酒? □Р①2两以下②3~5两③5~7两④8~9两⑤1市斤Р ⑥1~1.5市斤⑦ 1.6~1.9市斤⑧ 2市斤以上Р18、现场所测得血压______ mmHg □Р19、你平时饮食爱吃什么? □Р20、您平时身体好吗? ①好②不好□Р21、您得过什么病? □Р22、到医院治疗吗? □Р①治疗②在家治疗③没有治疗Р调查员_________ 调查日期____年___月___日Р复核员_________ 复核日期____年___月___日