探访服务记录表探访日期年月日探访是否成功:□是□否不成功原因:(如:长者不在家等)(若探访成功,请详细填写以下表格;若探访不成功,请填写长者姓名、联系电话、住址,并注明不成功原因。)长者姓名性别年龄联系电话住址□职业:∕□退休收入婚姻状态□未婚□已婚□同居□分居□离婚□丧偶居家状态□独居□孤寡□与子女同住□其他身体状况(可提问长者:最近身体如何?了解长者五官状况、行动能力、身体罹患疾病等)居家环境情况(可观察:长者家居卫生、照明、通风程度、杂物是否摆放整齐等)生活自理情况(可提问:如早上几点起床、喜欢吃什么菜、去哪里买菜等,了解长者作息、饮食习惯、家务自理等情况;可观察:长者衣着、个人清洁等)心理状况∕情绪状态(可观察:长者是开心、乐观的,还是哀伤、愤怒的)社交情况(可有技巧地提问:了解长者与家人、邻居、朋友的联系情况,包括联系的频率;沟通是否愉快等)生活休闲方式(可提问:您平时有什么休闲活动?了解长者兴趣爱好等)其他情况(除此以外,你还有什么其他特别的发现?)您认为是否需要为长者继续提供服务,若需要,请说明需提供哪些方面的服务?探访义工姓名:?联系方式:
全文预览