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上林县人乳头状瘤病毒疫苗接种知情同意书

上传者:苏堤漫步 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:129KB

文档介绍
3、90%生殖器疣注射时间及次数0、1、6月(3次)0、2、6月(3次)0、2、6月(3次)中国适用人群9--45岁女性20--45岁女性16--26岁女性【接种禁忌】对疫苗所含任何成分严重过敏反应者禁用。【不良反应】十分常见不良反应:疲乏、肌痛、头痛、发热及注射部位反应疼痛、发红、肿胀。常见不良反应:注射部位硬结、关节痛、胃肠道症状(包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛)、咳嗽、瘙痒、荨麻疹和皮疹等超敏反应。偶见不良反应:头晕、局部感觉异常和淋巴结病等。【注意事项】接种对象:目前中国疫苗说明书推荐二价疫苗用于9-45岁女性,四价疫苗用于20-45岁女性,九价疫苗用于16-26岁女性。HPV疫苗不能预防所用高危型HPV感染所致病变。仅用于预防用途,不适用于治疗已经发生的HPV相关病变,也不能防止病变的进展。疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查,也不能取代预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。患有急性严重发热疾病时应推迟接种。血小板减少症患者或者任何凝血功能紊乱患者接种后可能会引起出血,应慎实用。妊娠期间应避免接种本品。若女性已经或准备妊娠,建议推迟或中断接种程序,妊娠期结束后再进行接种。哺乳期妇女应谨慎接种。请您认真阅读以上内容,如实提供受种者健康状况。有疑问请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接种。受种者姓名:性别:出生日期:年月日受种者/监护人已阅读并理解以上内容:受种者健康状况良好(是£/否£)。同意选择接种:①二价HPV疫苗;②四价HPV疫苗;③九价HPV疫苗,并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。受种者/监护人(签名):日期:年月日不同意接种。受种者/监护人(签名):日期:年月日医师(签名):日期:年月日接种者/护士(签名):日期:年月日上林县疾病预防控制中心综合门诊部印制预约年月日接种第针次。厂家:批号:有效期:手机号:

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