急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。Р 【注意事项】Р 本知情同意书中所指的水痘疫苗由政府采购后供水痘疫情发生时免费应急接种使用,常规接种使用的水痘疫苗仍为自费、自愿接种。Р 到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。水痘疫情发生时,部分密切接触者可能已处于水痘的潜伏期,这些对象进行水痘疫苗应急接种后,在产生免疫力之前仍有发病的可能,主要表现为发热、皮疹、疱疹等。请勿将这种潜伏期接种后发病视为疫苗的不良反应或疫苗无效。Р 在水痘疫情发生时,及时对患者的密切接触人群应急接种1剂水痘疫苗可以获得较好的保护效果。在接触后72小时内应急接种的保护效果最好。Р 目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康,但建议女性接种后3个月内避免怀孕,孕妇避免接种。Р 接受输血或使用免疫球蛋白后1个月内接种水痘疫苗可能影响效果,但在水痘疫情发生时,仍建议接种。如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的,以说明书为准。Р 接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。Р 受种方应理解上述内容,如有疑问,可向发放单位咨询。受种方在充分理解的基础上自愿决定是否接种本疫苗,同意接种者请在本页底部签名。Р ***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***Р ①是否发热?Р ②是否有发热以外的其他不适症状?Р ③是否以往接种本疫苗后有不适?Р ④是否处于疾病的急性发作期?Р ⑤是否处于怀孕期或准备怀孕?Р 家长回执Р 本方已阅读并理解知情同意书:Р 学生姓名:___________;所在学校:___________;所在班级:___________Р 是否有上述禁忌症是□否□;本次是否同意接种水痘疫苗是□否□Р 家长签名:_____________;签名日期:_____年___月___日Р 同意接种者请在接种当日携带《上海市预防接种证》。Р 上海市疾病预防控制中心监制
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