上海市季节性流感疫苗接种知情同意书

生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症;Р其它情况宜咨询医生后,再行接种。Р【慎用】Р各类疾病的重症患者慎用;健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。Р【注意事项】Р接种后应留观30分钟,出现轻微反应,一般不需特殊处理,可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。Р本产品仅适用于预防流感病毒引起的季节性流感,对普通感冒无明显效果,对于甲型H1N1流感或禽流感无效。Р到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。Р如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的,以疫苗说明书为准。Р接种当日应确认有无以下情况,如出现下列情况之一,建议另行择期接种。Р接种前请确认以下健康状况Р否Р是Р发热?Р发热以外的其他不适症状?Р以往接种流感疫苗后不适?Р处于疾病的急性发作期?Р处于怀孕期或准备怀孕?Р本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,确认无上述任何禁忌症或不适症状,自愿选择接种季节性流感疫苗。Р受种者姓名:________________ 性别: 男/ 女出生日期:_________年______月______日Р(≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字)Р监护人签名:________________ 联系电话:________________ 签名日期:_________年______月______日Р不愿意接种请在这里签字:Р受种者姓名:________________ 监护人签名:________________ 日期:_________年______月______日Р(≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人签字)Р您不愿意接种的原因:________________________________________Р上海市疾病预防控制中心制