幼儿园儿童3-11岁人群新冠病毒疫苗接种知情同意书（模板）

敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、退髓鞘疾病等）；（4）正在发热者或患急性疾病、或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。Р【注意事项】：接种时需有1名监护人全程陪同；接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。Р为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议：Р1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？Р2.是否对药物、食物等过敏？Р3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？Р4.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？Р5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？Р6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？Р7.有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？Р8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？Р9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？Р10.您是否患有其他疾病？Р□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详РР□是  □否  □不详РР□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详Р□是  □否  □不详Р医学建议：Р您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种   □建议接种   □推迟接种   □不宜接种Р医护人员：  日期： 2021 年    月   日Р本人已接受健康询问，同意医学建议。Р受种者/监护人：           联系电话： Р日期：2021年   月