人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日住址电话邮编身份证号主诉:月经史:初潮年龄岁经期天周期天经量:多中少痛经:无轻重末次月经年月日婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳:否是(个月)末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局避孕史:末次避孕方法避孕失败原因既往病史:药敏史:体格检查:体温℃呼吸次/分脉博次/分血压/mmHg心肺肝脾其他妇科检查:外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件腹部压痛(如:有,部位)其他辅助检查:血常规出血时间凝血时间白带常规:滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠试验B超胚囊平均直径mm其他诊断:医生签名:年月日手术日期:年月日手术名称:负压吸宫术钳刮术手术情况:子宫位子宫大小孕周宫腔深度:术前cm,术后cm宫颈:扩张未扩号至号吸管号:负压:mmHg吸出物:绒毛(有无)胚囊(有无)约大小(新鲜坏死)出血量:ml刮宫:未是术中用药:术中特殊情况及采取措施:术后处理:药物:人工流产后放置IUD:种类型号生产企业告知术后注意事项(是否),预约随访日期:年月日手术医生签名:年月日
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