人工流产手术记录表格

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表РРРР姓名?年龄?岁?职业?就诊日期?年?月?日РР住址?电话?邮编?身份证号РР主诉：РР月经史：初潮年龄?岁?经期?天?周期?天?经量：多?中少РР痛经：无?轻?重?末次月经?年?月?日РР婚育史 :未婚?已婚?孕?次 产?次?现有子女?男?女?哺乳：否?是（?个月）РР末次妊娠终止日期?年?月?日?末次妊娠结局РР避孕史：末次避孕方法?避孕失败原因РР既往病史：?药敏史：РР体格检查：体温?℃?呼吸?次/ 分 脉博?次 / 分?血压?/?mmHgРР心?肺?肝?脾?其他РР妇科检查：外阴?阴道?宫颈РР子宫?位?大小?软硬度?活动度РР附件?腹部压痛?（如：有，部位?）其他РР辅助检查：血常规РР出血时间?凝血时间РР白带常规：滴虫?念珠菌?性?清洁度?度 尿妊娠试验РРB?超胚囊平均直径?mm?其他РР诊断：РРР医生签名：Р?РР年?月Р?РР日РРРР手术日期：?年?月?日?手术名称：?负压吸宫术РР手术情况：子宫?位?子宫大小孕?周?宫腔深度：术前?cm?，术后РР宫颈：?扩张?未扩?号至?号?吸管号：?负压：?mmHgРР吸出物：绒毛?（有?无）?胚囊?（有?无）?约?大小（新鲜?坏死）РР出血量：?ml?刮宫：?未?是Р?РРР钳刮术РРcmРР术中用药 :РР术中特殊情况及采取措施：РРРР术后处理：药物：РР人工流产后放置?IUD： 种类РР告知术后注意事项（是?否），?预约随访日期：Р?РРРРРРР型号Р?РРРРРРРРР年Р?РРРРРРР生产企业月Р?РРРРРРРРР日РРРР手术医生签名：РР年?月?日