邓玉香2011.10.4脑梗死出院小结

因言语不清、右侧肢体活动障碍6天,发热4天入院。查体:T38℃,P82次/分,R22次/分,BP170/90mmHg。神清,反应淡漠,不言语,右侧肢体肌力0级,肌张力减低,左上肢肌力5级,左下肢肌力3级,双侧腱反射(+),双Babinski征(-),颈软,双下肺呼吸音稍低,右下肺可闻及少许细湿罗音,心律齐,未闻及杂音。2011.09.29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常”。Р1.脑梗死(左侧) 2.高血压病2级 3.肺部感染РMRI示:左侧胼胝体膝部、额顶叶皮层下多发急性梗塞,左侧基底节脑软化灶;左侧丘脑、双侧半卵圆中心腔梗,脑白质变性,脑萎缩。肺部CT:右肺慢性炎症。心电图:窦性心律、房性早搏。血脂:TCH4.75mmol/L,TG2.84mmol/L,HDL0.74 mmol/L,LDL2.72mmol/L。入院后予疏血通、依达拉奉、拜阿司匹林、立普妥、哌拉西林他做巴坦、吡拉西坦、小牛血去蛋白提取物等治疗。Р1.脑梗死(左侧) 4.肺部感染Р2.高血压病2级Р3.高脂血症Р患者神志清楚,少言懒语,右侧肢体活动不能,右侧肢体活动正常,饮食正常,饮水无呛咳,无发热。查体:体温36.6℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压140/80mmHg,神清,反应淡漠,能简单对答,右侧肢体肌力1级,肌张力减低,左侧肢体肌力5级,双Babinski征(-),颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音。Р低盐低脂饮食,监测血压。Р服药巩固:拜阿司匹林100 mg qd、辛伐他订10mg qn、步长脑心通3片tid、氨氯地平5mg qd、银杏叶胶囊0.12 tid。Р功能锻炼,针灸理疗,定期复诊。