每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为脑梗死患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2.体征:填写目前病人的状态3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“××次/周,××分钟/次”。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4.辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5.服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6.药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。7.用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,填写患者即将服用的药物名称,写明用法。8.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院神经内科,并在原因一栏写明转诊原因。9.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
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