3病例分析 1(一)病(一)病(一)病例例例汇报汇报汇报床号: 61床姓名:李军性别:男年龄: 46岁入院时间: 2013- 9-4 诊断: 脑干梗死既往史: 否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病史”个人史: 无吸烟史,饮酒,每日 500ml ,酒龄 20年过敏史:否认药物食物及其他过敏史。家族史:否认家族遗传病史。病史简要患者于 2013-9-1 无明显诱因出现头晕,未治疗; 9-2 出现头晕加重,伴视物成双,饮水呛咳; 9-3 20:00 病情加重,出现吞咽、言语明显障碍,出现四肢无力,左侧肢体无力明显。患者因头晕 3天,饮水呛咳 2天,四肢无力 12小时, 突发言语含糊,于 9-4 平车入 ICU63 床。门诊以“脑干梗死”收住院。 2013-9-5 患者入院后,经积极治疗后病情平稳,医嘱给予停特护改为一级护理,搬至普通病房 11床。夜间突发高热,达 40℃, 肢体无力较前加重,左侧肢体仅能抬离床面,右侧肢体完全不能活动,并于 9-6 早晨出现呃逆,并抽出咖啡色内容物约 30ml 。给予对症处理。做肺部 CT: 示双肺感染性病变,考虑炎症。做 MRI 示:脑干区多发性脑梗塞。 2013-9-8 患者体温再次升高至 39.4 ℃,医嘱给予亚胺培南/西司他丁钠 500mg 1/6h VD 抗感染治疗,并给予冰毯、冰帽降温治疗,体温控制在 37.3 ℃左右。患者于 2013-9-14 出院,出院时病情稳定,四肢活动仍无明显改善,言语、吞咽不能。入院护理查体 T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:19 次/分 BP : 150/78mmHg 患者意识清,精神差, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 2.5mm ,对光反应灵敏。生命体征平稳,头晕、言语含糊、吞咽困难、四肢无力,活动不灵。(二)与疾病相关的医学(二)与疾病相关的医学(二)与疾病相关的医学知识知识知识
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