附件2临床药师(带教临床药师)登记表□临床药师□带教临床药师姓名性别出生年月相片第一学历学位职称/职务工作单位通讯地址邮编固定电话手机电子邮箱个人主要学历情况(注明毕业学校与日期):主要工作经历(注明起止日期):临床药师工作简况1.你是否参加过卫生部临床药师一年的脱产岗位专业培训:□是□否培训基地名称:培训专业:培训起止时间:证书号:2.你是否参加过卫生部临床药师师资培训:□是□否培训基地名称:培训起止时间:证书号:3.你担任专职临床药师工作是从哪年开始的:年月4.你参加临床药物治疗工作的主要方式和内容有:5.你目前在哪个临床专科参与药物治疗工作:6.你专职从事临床药师工作情况:每天小时;每周共计天7.你在药学部还承担哪些工作:8.你在参与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况:本人签名:201年月日注:凡是回答“是”的请在□画“√”
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