称,肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整,心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。Р 心脏相对浊音界如下:Р右(cm)Р肋间Р左(cm)Р2.0РⅡР3.0Р2.5РⅢР6.0Р2.5РⅣР7.0РⅤР8.0Р 注:左锁中线与前正中线距离约8cm。Р腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。Р肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查Р脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。Р神经系统: 四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。Р专科情况:患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉入院,症见:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳查体:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。Р辅助检查:Р随机血糖:12.1mmol/L;Р血常规:Р尿常规:Р肝功能:Р肾功能:Р胸DR示:Р胸CT示:Р头MRI示:Р腹部超声示:Р心电图:窦性心律,正常心电图。Р四诊摘要:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,神志清楚,语言明晰有力,气息平稳,舌质暗,苔白,脉沉细。Р初步诊断:Р中医诊断:消渴Р 气阴两虚兼血瘀Р西医诊断:1.2型糖尿病Р 糖尿病周围神经病变Р 2.3级高血压病极高危Р 住院医师:Р确定诊断:Р中医诊断:消渴
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