2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: Р3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他Р是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: Р颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前天小时分钟入院后天小时分钟Р住院费用(元):总费用_ _(自付金额: )Р1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)护理费: Р(4)其他费用: Р2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: Р(8)临床诊断项目费: Р3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: )Р(10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: )Р4.康复类:(11)康复费: Р5.中医类:(12)中医治疗费: Р6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: )Р7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费: Р8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费: Р(19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费: Р9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: Р(23)手术用一次性医用材料费: Р10.其他类:(24)其他费: Р主要诊断治愈好转情况:⒈治愈□⒉好转□⒊未愈□Р诊断符合情况:⒈门诊与出院□⒉入院与出院□⒊术前与术后□Р⒋临床与病理□⒌放射与病理□(0.未做⒈符合⒉不符合⒊不确定)Р抢救情况:抢救﹍次成功﹍次Р临床路径管理:⒈完成□⒉变异□⒊退出□⒋未入□Р说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他Р(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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