1999 年月日时分Р病史采取日期 : 1999 年月日时分Р病史记录日期 : 1999 年月日时分Р病情陈述者 :Р主诉 :四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒?周Р现病史 :患者?周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹,Р逐渐增多,丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。Р曾就诊于我院门诊,口服扑尔敏,维生素?c, 外用皮炎平软膏,症状有所Р缓解,为进一步治疗入院。病来食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常。Р过去史 :平素体健,否认肝炎及结核病史,无外伤及手术史,无输Р血史,无药物过敏史。Р个人史 :生于原籍,无疫区接触史,无烟酒嗜好。Р家族史 :家族中无遗传及传染病史。Р体格检查 :体温 36.5 ℃ , 脉搏 80 次 / 分,血压 14.7kpa, 呼吸 18 次/Р分。发育正常,营养良好,神清语明,查体合作。全身皮肤无黄染及出Р第 1 页Р病?历?续?页Р姓名 :?科别 :皮肤科?床号 :?住院号 :?ID 号:Р血点,全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿,结膜不充血,瞳孔等大Р同圆,对光反射存在。双耳听力佳,外耳道无溢脓,乳突无压痛,鼻通Р畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压痛。咽不赤,扁桃体不大。颈软,气管居Р中,甲状腺不大,胸廓对称,双侧触觉语颤相等。叩诊清音,肺肝界位Р于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清,无干湿罗音。心浊音界在Р正常范围,心音纯,律齐,心率?80 次 / 分,各瓣膜听诊区未闻及病理性Р杂音。腹平坦,触之较软,无压痛,肋下肝脾未及,无移动性浊音。肠Р鸣音正常,肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如,关Р节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。Р专科情况 :四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、Р水疱,有的融合成片,表面破溃、糜烂、结痂。Р辅助检查 :Р诊断 :湿疹Р医师 :Р1999 年月日时分Р第 2 页
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