个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表

签字:____________________ 填报日期: Р 参保人亲属签字:____________________ Р 个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表(在校生与入托婴幼儿专用) Р 社会保险登记证编码: Р 单位名称: Р 所在部门: Р 姓名公民身份号码Р 性别出生日期Р 出生地民族Р 户口性质户籍所在地Р 缴费人员类别医疗参保人员类别Р 户口所在地区县Р 户口所在街道名称Р 户口所在地地址Р 居住地地址Р 居住地邮政编码参保人电话Р 享受医疗财政补助标识参保人或亲属手机Р 缴费对象Р 扣款银行Р 扣款银行卡号或存折号扣款银行账户证件类型Р 参保人亲属姓名扣款银行账户证件号码Р 参保人亲属性别与参保人关系Р 参保人亲属电话Р 参保人亲属居住地址Р 参保人亲属居住地邮政编码Р 本市定点医疗机构1 Р 本市定点医疗机构2 Р 本市定点医疗机构3 Р 本市定点医疗机构4 Р 参保人签字:____________________ 填报日期: Р 个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表(在校生与入托婴幼儿专用) Р 社会保险登记证编码: Р 单位名称: Р 所在部门: Р 姓名公民身份号码Р 性别出生日期Р 出生地民族Р 户口性质户籍所在地Р 缴费人员类别医疗参保人员类别Р 户口所在地区县Р 户口所在街道名称Р 户口所在地地址Р 居住地地址Р 居住地邮政编码参保人电话Р 享受医疗财政补助标识参保人或亲属手机Р 缴费对象Р 扣款银行Р 扣款银行卡号或存折号扣款银行账户证件类型Р 参保人亲属姓名扣款银行账户证件号码Р 参保人亲属性别与参保人关系Р 参保人亲属电话Р 参保人亲属居住地址Р 参保人亲属居住地邮政编码Р 本市定点医疗机构1 Р 本市定点医疗机构2 Р 本市定点医疗机构3 Р 本市定点医疗机构4 Р 参保人签字:____________________ 填报日期: