造血干细胞移植技术临床应用

将予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。Р四、本申请书一式10份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份及《医疗机构申请变更登记注册书》一式3份。附表:Р医疗机构基本情况Р医院名称Р地址Р邮政编码Р性质Р综合性医院( )专科医院( )其它:Р医院等级Р( )级( )等Р法人代表Р联系电话Р联系人Р联系电话Р编制床位Р职工总人数Р住院人次(人次/年)Р2003年Р2004年Р2005年Р住院手术人次(人次/年)Р2003年Р2004年Р2005年Р门急诊人次(人次/年)Р2003年Р2004年Р2005年Р申请项目Р造血干细胞移植□造血干细胞采集□Р人体器官移植技术临床应用与伦理委员会Р建立□未建立□Р完善的技术规范和管理制度Р建立□未建立□Р业务管理方面Р捐献者来源登记制度Р□有□无Р采集前告知程序Р□有□无Р采集前必要的检查Р□有□无Р完善的质量保障体系Р□有□无Р捐献者随访制度Р□有□无Р采集信息报送中国造血干细胞捐献者资料库Р□有□无Р近五年是否发生与本专业移植、采集有关的医疗事故Р是□否□Р采集条件Р造血干细胞采集工作区面积Р M2Р相应造血干细胞采集设备,采集床/椅Р有□无□Р动员剂注射室Р有□无□Р应急处理区Р有□无□Р常规体检Р有□无□Р临床实验室Р流式细胞仪检测CD34+Р□有□无Р有核细胞计数Р□能□否Р质量控制和评价措施Р□有□无Р相关检验项目参加卫生部指定的室间质量评价机构评价Р合格□不合格□Р人员基本情况Р具备本造血干细胞采集技术能力的本院在职医师人数Р名Р造血干细胞采集技术负责人基本情况Р姓名Р性别Р出生年月Р学历Р职称Р职务Р专业Р专长Р何时何地开始从事造血干细胞采集技术专业工作(专业简述):Р从事造血干细胞采集技术人员基本情况Р姓名Р年龄Р职称Р学历Р专业Р从事血液内科年限Р参与干细胞采集工作年限