药品不良反应报告表填写模板

性别:男□女□Р出生日期: 年Р月日或年龄: Р民族:Р体重(kg):Р联系方式:Р原患疾病:Р医院名称:岚山区人民医院Р病历号/门诊号:Р既往药品不良反应/事件:有□无□不详□Р家族药品不良反应/事件:有□无□不详□Р相关重要信息: 吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□Р药品Р批准Р文号Р商品Р名称Р通用名称Р(含剂型)Р生产厂家Р生产Р批号Р用法用量(次剂量、途径、日次数)Р用药起止Р时间Р用药原因Р怀疑药品Р并用药Р品Р不良反应/事件名称: Р不良反应/事件发生时间: 年月日Р不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):Р1患者因病或症状于年月日时开始使用药Р 用药途径为: 口服肌肉注射静脉点滴外用Р每次用药毫克克毫升片粒丸滴. 每日次(可参考药品说明书)Р2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事件Р3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为停药减少用量就医用药.(如用药请标明使用药品名称及用法用量)Р不良反应/事件的结果:痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现: Р死亡□直接死因: 死亡时间: 年月日Р停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□否□不明□未停药或未减量□Р再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□否□不明□未再使用□Р对原患疾病的影响: 不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□Р关联性评价Р报告人评价: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名: Р报告单位评价: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:Р(肯定:患者使用药品后出现不良反应,再次使用依然出现同样的不良反应症状,称之为肯定。一般情况都是“很可能”。Р报告人信息Р联系电话:Р职业:医生□药师□护士□其他□Р电子邮箱:Р签名:Р报告单位信息Р单位: Р联系人: Р电话: Р报告日期: 年月日