医疗器械经营备案表Р企业名称Р营业执照Р注册号Р组织机构Р代码Р成立日期Р住所Р营业期限Р经营方式Р□批发□零售□批零兼营Р注册资本(万元)Р经营模式Р□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务Р经营场所Р邮编Р库房地址Р联系电话Р邮编Р经营范围Р人员情况Р姓名Р身份证号Р职务Р学历Р职称Р法定代表人Р企业负责人Р质量负责人Р联系人Р姓名Р身份证号Р联系电话Р传真Р电子邮件Р企业人员Р情况Р人员总数(人)Р质量管理人员(人)Р售后服务人员(人)Р专业技术人员(人)Р经营场所和库房情况Р经营面积(㎡)Р库房面积(㎡)Р经营场所及Р库房条件简述Р经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)Р库房条件(包括环境控制、设施设备等)Р本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签字)(企业盖章)Р年月日Р填表说明Р本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。组织机构代码按组织机构代码证填写,三证合一后的企业组织机构代码填写统一社会信用代码的第九位至第十七位。Р 二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。Р三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。Р四、本表应使用A4纸双面打印,不得手写。Р工商营业执照复印件和组织机构代码证复印件Р(商事主体可免于提交)Р企业法定代表人身份证、学历证复印件Р身份证复印件(正面)Р身份证复印件(反面)Р学历证书复印件Р企业负责人身份证、学历证书复印件Р身份证复印件(正面)Р身份证复印件(反面)Р学历证书复印件Р质量负责人身份证、学历证书复印件Р身份证复印件(正面)Р身份证复印件(反面)Р学历证书复印件
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