电子邮件联系电话经营地址邮?编联系电话库房地址邮?编经营范围人员情况?姓名?身份证号?职务?学历或职称?手机号法定代表人企业负责人质量负责人企业人员情?况经营场所情?况经营场所及仓储条件?人员总数?售后服务质量管理人员(人)?专业技术人员(人)(人)?人员(人)建筑面积?经营使用面积(㎡?)?库房使用?冷藏库容积(?m3)(㎡)?面积(㎡)经营场所条件(包括面积、用房性质、设施设备情况等)仓储条件(包括面积、环境控制、设施设备等)本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效,并承担因失实引发的一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签字)?(企业盖章)年?月?日2编号填表说明一、本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围统一填写三种情况:?1、第二类医疗器械(含体外诊断试剂)2、第二类医疗器械(不含体外诊断试剂)?3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”?4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用?A4纸双面打印,不得手写。3编号授权委托书上海市浦东新区市场监督管理局:现委托以下人员作为我方?申请一事的代理人,代理我(单位)办理?:姓名:?性别:?身份证号码:工作单位:职务:?手机:委托权限:□代为提出、变更、放弃行政许可申请;□接受询问,行使陈述申辩权利;□要求和参加听证;□提交和接收法律文书。代理期限:□自许可提出申请日起至?年?月?日;□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。附:委托人及被委托人身份证复印件委托人身份证复印件(正反面)?:?被委托人身份证复印件(正反面)委托人(签字):?被委托人(签字):年?月?日?年?月?日4
全文预览
