70XXXXXXXXXXXXXXXР质量负责人Р中专Р药师Р企业人员Р情况Р人员总数(人)Р质量管理人员(人)Р售后服务人员(人)Р专业技术人员(人)Р据实填写Р据实填写Р据实填写Р据实填写Р经营场所Р情况Р建筑面积(㎡)Р经营面积(㎡)Р库房面积(㎡)Р冷藏库面积(㎡)Р据实填写Р据实填写Р据实填写Р据实填写Р经营场所及Р仓储条件Р经营场所条件(包括面积、用房性质、设施设备情况等)Р据实填写。例:经营场所房屋为商业用房,租赁使用,经营场所总面积100㎡,其中医疗器械区域面积:15㎡,经营场所配备空调、医用阴凉柜、展示柜、计算机、遮光设备、温湿度监测仪等。Р仓储条件(包括面积、环境控制、设施设备等)Р据实填写。例:库房为租赁房,面积为384.5平方米。周围环境整洁、无无污染源。库内卫生整洁,避光、通风、干燥,符合产品的特性和标准。仓库内配备温湿度自动监测系统、空调、制冷机组、地垫、货架等符合产品特性及标准所需的设施和设备。Р企业公章Р本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效,并承担因失实引发的一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签字)张三(企业盖章)Р 2015年XX月XX 日Р填表说明:1、本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。3、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。4、本表应使用A4纸打印,不得手写。Р(法人、企业负责人、质量负责人)Р身份证复印件(正面)Р(法人、企业负责人、质量负责人)Р身份证复印件(反面)Р(法人、企业负责人、质量负责人)Р职称证或资格证书印件Р(法人、企业负责人、质量负责人)Р学历证书印件
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