注明公司名称、成立时间、注册资本):患者父母及成年子女经济情况登记表(2016年1月版)姓名:性别:年龄:与患者关系:移动电话:固定电话:工作单位名称(无单位注明目前状况):工作部门及职务:工作时间:自年至年上年度总收入:证明公章:工作单位电话:资产状况本人是否拥有高额资产:□否□是如果选“是”,请详细注明所拥有高额资产的具体情况(含高档房产、高档汽车、金融资产、私营企业等):填表说明:1、患者父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。2、对于拥有以下任意一项高额资产的,需要按如下要求申报:a)高档房产(请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人)b)高档汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格)c)金融资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额)d)私营企业(请注明公司名称、成立时间、注册资本)中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者医学条件确认表(2016年1月版)所在医院填表医生患者姓名年龄性别□男□女吸烟状况□否□是疾病诊断首次诊断时间肿瘤病理类型服药前肿瘤分期是否行基因检测□否如果是,检测结果:□阴性□阳性是否化疗□否如果是,□新辅助/辅助□针对局部晚期或转移性NSCLC进行的系统化疗(末次姑息化疗时间:)易瑞沙开始治疗时间易瑞沙治疗疗程(月)服药前是否经影像学检查存在病灶□否□是患者目前体力状态(KPS评分)按照RECIST标准评估易瑞沙治疗效果□CR □PR □SD □PD出现无法耐受的副作用□否□是是否应该继续易瑞沙治疗□否□是填表时间项目注册医生签字盖章确认填表说明:1、此表由医生填写,注册医生签字盖章确认,不得空缺,不得涂改,有效期2个月。2、本表填好后,由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目指定信箱地址:北京市100034信箱29分箱。收件人:易瑞沙项目。
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