湖北省慈善总会大病救助申请表编号:申请时间:年月日收文时间:年月日救助人姓名性别出生年月身份证号码病种家庭住址低保证号本人(父母)职业联系人姓名电话家庭困难情况已发生总费用农合(医保)已报费用申请资金县(市、区)慈善会审核及资助情况系城市低保对象()农村低保对象()其它特困对象()本会(局)已资助元(附资助凭证、报销凭证、低保证或特困证明)。(盖章)年月日省慈善总会办公室调查初审意见经办人:年月日负责人:年月日总会领导审批意见:年月日备注请将申请人身份证复印件、医院诊断证明复印件(白血病患者附血液细胞学检查报告单和病情证明单;尿毒症患者附血液、尿液检查报告单和病情证明单)、与申请资助金额相对应的医院收费收据、特困证明、当地资助资金凭证连同本表一同寄本会。
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