Р家用汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格): Р其他资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额):Р患者父母及成年子女经济情况登记表Р (2015 年 5 月版) Р Р 姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: Р 移动电话: 固定电话: Р 工作单位名称(无单位注明目前状况): Р 工作部门及职务: 工作时间:自年至年Р 上年度总收入: Р 证明公章: Р 工作单位电话: Р 资产状况Р房产(请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人): Р家用汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格): Р其他资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额): Р Р填表说明:患者父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。Р中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目Р 患者医学条件确认表Р (2015 年 5 月版) Р Р 所在医院填表医生Р 患者姓名年龄Р 性别□男□女吸烟状况□否□是Р 疾病诊断首次诊断时间Р 肿瘤病理类型服药前肿瘤分期Р □否Р 是否行基因检测Р 是: 检测结果为□阴性□阳性Р □否Р 是: □新辅助/辅助Р 是否化疗Р Р □针对局部晚期或转移性 NSCLC 进行的系统化疗Р 易瑞沙开始治疗易瑞沙治疗疗程Р Р 时间(月) Р服药前是否经影像患者目前体力状态Р □否□是Р 学检查存在病灶(KPS 评分) Р按照 RECIST 标准评Р □CR □PR □SD □PD Р估易瑞沙治疗效果Р 出现无法耐受的是否应该继续Р □否□是□否□是Р 副作用易瑞沙治疗Р 项目注册医生Р 填表时间Р 签字盖章确认Р填表说明: Р1、此表由医生填写,注册医生签字盖章确认,不得空缺,不得涂改,有效期 2 个月。Р2、本表填好后,由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目指定信箱地址: Р 北京市 100034 信箱 29 分箱。收件人:易瑞沙项目。
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