大病医疗救助申请审核表Р 填表日期:Р申请人基本情况Р姓名Р性别Р年龄Р工作单位Р民族Р户口所在地Р身份证号Р联系电话Р家庭详细住址Р申请大病医疗救助理由Р家庭成员收入情况Р姓名Р性别Р与申请人关系Р从事的工作性质Р月收入Р备注Р合计家庭月收入Р家庭人均月收入Р家庭Р主要Р困难Р情况Р 本人承诺,保证以上信息属实!如有虚假,将由本人承担相应责任,本人签名: Р 随申请表相关资料、证件收集的情况。已有的请在□内打“√”。Р □本人身份证复印件(核对原件);□疾病证明书(诊断书);□医疗保险报销结算表;Р □医疗费用发票(确需使用复印件时需医院或办理医保报销的社保经办机构加盖公章);Р □残疾证复印件(核对原件,非残疾人不提供此件)。Р所在乡镇社会Р事务办对申请Р人情况的概述Р(其中必须说Р明是否属低保Р家庭或低收入Р家庭)Р Р 盖章:Р 年月日Р所在县区慈善Р总会近2年对Р申请人及申请Р人家庭的各类Р救助情况Р1._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)Р2._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)Р3._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)Р4._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)Р Р Р Р 盖章:Р 年月日Р总会秘书处Р核定救助金额Р救助对象政策外医疗费用________元,Р占医疗总费用_____________元的比例Р为________%。Р 核定救助金额:________________元Р (大写)________________________Р Р 财务审核: 年月日Р审核意见Р审批意见
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