临时救助家庭困难状况核查表所属地区: 区(县) 乡镇(街道) 村(居)委会申请救助类型:¨常规救助¨紧急救助申请人(户主) 联系电话户口所在地现居住地共同生活家庭成员基本信息姓名身份证号码居住证号码与申请人关系职业个人年收入家庭年收入状况合计工资性收入种植养殖收入经营活动收入其他收入家庭财产状况存款及证券、债券(市值)住房及门面(套数、面积)机动车辆、船舶及工程机械(台)其它财产家庭年消费支出状况合计家庭年基本生活支出家庭年非基本生活用品支出其他支出遭遇困难类型¨火灾¨交通事故¨重大疾病¨非义务教育支出¨其他困难困难具体情形遭遇困难支出民主评议有异议调查核实情况说明:1、“与申请人关系”填列申请人、配偶、父子(女)、母子(女)、兄妹、儿媳、女婿、祖孙等。2、其他收入包括土地流转收入、养老保险金、赡扶抚养费、生活补贴金等。3、家庭基本生活支出包括衣食费、水电燃料费、通讯费等。4、涉及金额的单位:元。申请人(签字): 调查人(签字): 年月日年月日
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