洛阳市企业职工基本医疗保险关系跨省（市）转入申请表

事先查询、获得原参保地医保机构的相关信息后,如实填写以上表格;事先已经取得原参保地医保机构出具的《参保凭证》的,也可参照《参保凭证》上面的相关信息填写以上表格(或拨打《参保凭证》表格中右下方的电话,查询、获得相关信息,如实填写以上表格)。现就业地参保单位名称现就业地参保单位编号现就业地参保单位意见(加盖公章)同意该职工在本单位正常参保缴费,现申请将其基本医疗保险关系转入本市。职工在现就业地的基本医疗保险个人编号(在本市没有基本医疗保险个人编号的,应填写“无”)单位经办人签名:职工本人姓名代办人姓名联系电话联系电话社保机构业务受理人:业务受理时间:年月日注意事项1.职工本人申请办理本项业务时,需提供以下申请材料:(1)原参保地医保机构出具的企业职工基本医疗保险《参保凭证》;(2)填写完整的《洛阳市企业职工基本医疗保险关系跨省(市)转入申请表》;(加盖现就业地参保单位公章;无接收单位的人员,需由相应的人事代理机构加盖单位公章)(3)填写完整的《洛阳市社会保险新增参保人员情况申报表》(或《洛阳市社会保险新增险种情况申报表》或《洛阳市社会保险关系接续申报表》或《洛阳市市区社会保险关系转移申报表》);(4)身份证、户口本和身份证(双面复印)、户口本(本人所在当页)A4标准规格的复印件各一份;有接收单位的,另需职工本人劳动合同(原件)、工资表复印件一份(A4标准规格;加盖单位公章)。2.职工本人在转入本市之前存有欠费记录的(转入时间以本市社保机构业务受理人签署的办理时间为准),按规定应在原参保地社保机构办理补缴手续,本市社保机构概不受理此类欠费补缴业务。3.职工本人(代办人)和新就业地参保单位经办人应确保各自填写的内容正确无误、提供的申请材料真实有效,如其中存有错误和虚假信息的,则由其本人完全承担相关责任。4.本表一式两联,第一联由社保机构业务科室留存,第二联由职工本人(代办人)留存。