经取得原参保地医保机构出具的《参保凭证》的,也可参照《参保凭证》上面的相关信息填写以上表格(或拨打《参保凭证》表格中右下方的电话,查询、获得相关信息,如实填写以上表格)。Р现就业地Р参保单位名称Р现就业地Р参保单位编号Р现就业地Р参保单位意见Р(加盖公章)Р同意该职工在本单位正常参保缴费,现申请将其基本医疗保险关系转入本市。Р职工在现就业地的基本医疗保险个人编号Р(当前还没有基本医疗保险个人编号的,应填写“无”)Р单位经办人签名:Р职工本人Р姓名Р代办人Р姓名Р联系电话Р联系电话Р社保机构业务受理人: 业务受理时间: 年月日Р注意事项Р1.职工本人申请办理本项业务时,需提供以下申请材料:Р(1)原参保地医保机构出具的企业职工基本医疗保险《参保凭证》;Р(2)填写完整的《洛阳市企业职工基本医疗保险关系跨省(市)转入申请表》;Р(加盖现就业地参保单位公章;无接收单位的人员,需由相应的人事代理机构加盖单位公章)Р(3)填写完整的《洛阳市社会保险新增参保人员情况申报表》(或《洛阳市社会保险新增险种情况申报表》Р或《洛阳市社会保险关系接续申报表》或《洛阳市市区社会保险关系转移申报表》);Р(4)身份证、户口本和身份证(双面复印)、户口本(本人所在当页)A4标准规格的复印件各一份;有接Р收单位的,另需职工本人劳动合同(原件)、工资表复印件一份(A4标准规格;加盖单位公章)。Р2.职工本人在转入本市之前存有欠费记录的(转入时间以本市社保机构业务受理人签署的办理时间为准),Р按规定应在原参保地社保机构办理补缴手续,本市社保机构概不受理此类欠费补缴业务。Р3.职工本人(代办人)和新就业地参保单位经办人应确保各自填写的内容正确无误、提供的申请材料真实Р有效,如其中存有错误和虚假信息的,则由其本人完全承担相关责任。Р4.本表一式两联,第一联由社保机构业务科室留存,第二联由职工本人(代办人)留存。
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