Р个人史:出生于原籍,生活于当地,生活条件可,未到过疫区,也未接触过易感人群。无放射线及毒物接触史,无烟、酒等不良嗜好,无吸毒史。Р月经史:14,2012-8-15。平素月经规律,月经量、色、质无异常,无痛经史,白带正常。Р婚育史:适龄结婚,配偶体健,夫妻和睦。生育2孩,体健。Р家族史:家族中无传染病及遗传病患者。Р中医望闻切诊:神志清晰,表情自如,面色如常,全身皮肤、巩膜无黄疸,形体适中,呼吸均匀,舌淡,舌苔薄黄,脉弦。Р体格检查РT:36.4℃ P:68次/分 R:20次/分 BP140/100mmHgР发育正常,营养良好, 神清,步入病房,查体合作。舌淡,舌苔薄黄,脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等圆等大,对光反射存在;咽无充血,双侧扁桃体不大;颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度正常,双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,各棘突无压痛、叩痛,肋脊、肋腰点无压痛,脊柱纵叩痛(一),四肢无畸形,活动自如。神经系统查:生理反射正常,病理征未引出。Р专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触软,右上腹,剑突下轻压痛,无肌卫及反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音3-4次/分。Р 辅助检查Р血常规:WBC 6.7×109/L,N 65.2% Hb 126g/L。Р腹部B超:胆囊结石伴炎症。Р胸片:胸部未见明显异常。Р血淀粉酶:69U/L,尿淀粉酶:293 U/L。РECG:正常心电图。Р凝血功能:正常范围。Р入院诊断:Р中医:胁痛。Р 肝胆湿热。Р西医:1.慢性胆囊炎。Р 2.胆囊结石Р 住院医师: Р主治医师:
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