写(普通病人24小时内,病危病人6小时内,首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)Р4Р不合要求扣4分Р6. 病历书写完整规范,不得缺项。主诉描写准确,现病史重点突出并与主诉相符,既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏Р14Р每缺漏一项扣1分Р7. 病历书写用词规范,字迹清晰,每页涂改3处以上应重写Р3Р每涂改一处扣0.1分Р入院三天内23分Р8. 确诊者按诊疗计划进行Р2Р不合要求扣2分Р9. 未确诊者做进一步检查Р2Р不合要求扣2分Р10. 必要时组织科内及院内会诊,会诊意见是否执行应有记录Р2Р不合要求扣2分Р11. 入院3天内有三级医师查房记录Р2Р不合要求扣2分Р12. 查房内容详实Р3Р不合要求扣3分Р13. 入院3天内每日有病程记录;执行产妇住院期间母乳喂养的宣教,提高纯母乳喂养率。严把剖宫产指征,确保剖宫产率控制在30%以下。Р3Р无病程记录,每日扣1分;无母乳喂养宣教记录扣2分;剖宫产率每增加1%扣0.5分,扣完为止。Р14. 危重病人诊治处理随时有病程记录Р3Р每缺一次扣1分Р15.重大处理措施有上级医师的意见记录Р2Р每缺一次扣0.5分Р16. 主要用药及更改应有病程记录Р3Р每缺一次扣0.5分Р17.24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能,胸透和其它所需的专科检查Р3Р每缺一次扣1分Р18. 其它相关检查是否完成及按时报告;各项申请单书写正确;异常结果有分析及处理意见Р2Р一项不合要求扣0.2分Р入院三天以上16分Р19. 疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊,必要时向医务处申请院外或远程会诊Р2Р一项不合要求扣1分Р20. 会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行Р2Р不合要求扣2分Р21. 特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见Р2Р每缺漏一项扣0.2分
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