医师、轮转医师水平参差不齐,且进入一个新的环境需要一定适应过程,所以,我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前,准备了1个月的实习期,以期让进修医师及早适应我科的病历管理,并逐步提高。虽然我科的门诊量很大而且一直保持逐年增长的趋势,但我科也从未放松对门诊病历质量的要求,由科主任和门诊组长实施定期抽查,并于全科大会时适时讲评。Р 在指出病历缺陷的同时,我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历,不仅是患者疾病的记录,还是科学研究的依据和法律证据。所以,优秀的病历应该像好的研究一样,有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统,刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时,科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历,其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习,都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览,让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采,使大家对优秀病历有了更加直观的认识。目前,我科的优秀病历呈现以下特点;1、采用多种表述方式对病史的详尽记录,不仅采用文字记录患者患病过程,而且采用示意图、表格的方式进行表述,使内容更加直观、清晰。2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析,有助于更深入地分析患者病情。3、遇到临床问题,积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据,并一一列举记录在病历上,为今后的科学研究提供依据。Р 总之,科室病历质量控制是一个系统工程,它与医院的病历传统、医院职能部门的工作,科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量,使我科的病历质量长期保持了较高水平。
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